Директору МАОУ ДОД ДООЦ «Юность
г. Горнозаводска С.А. Шабардину
(руководителю учреждения)
от гражданина (ки)  	                                          ,
(фамилия, имя и отчество)
паспорт  	                           ,
(серия и номер паспорта,
	  ,
кем и когда выдан паспорт)
проживающего (ей) по адресу  

(адрес регистрации с почтовым индексом)

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я,  	                                              г.р. (далее – Обучающийся),
(фамилия, имя и отчество обучающегося)                                                    (дата рождения)
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ «О персональных данных» 
даю согласие                   МАОУ ДОД ДООЦ «Юность» г. Горнозаводска (далее – Оператор)
(наименование оператора)
расположенному по адресу: Пермский край, г. Горнозаводск, ул. Школьная, д. 2 
(юридический адрес оператора/адрес регистрации)
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку следующих моих персональных данных:
1. Фамилия, имя, отчество; 
2. Фамилия, имя, отчество родителей (законных представителей);
3. Год, месяц и дата рождения; 
4. Место рождения, данные свидетельства о рождении;
5. Школа, класс; 
6. Сведения о состоянии здоровья;
7. Контактные телефоны;	8. Сведения о страховом медицинском полисе;
9. Паспортные данные;
10. Сведения об успеваемости по направлениям, достижения; 
11. Фото- и видео- изображения;
12. Адрес регистрации и фактического проживания; 
13. Семейное, социальное положение (в т.ч. сведения о социальных льготах); 
14. Место работы членов семьи и родственников.	
Я предоставляю Оператору право осуществлять любое действие (операция) или совокупность действий (операций) с вышеперечисленными персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, передачу ее третьим лицам, размещение в информационно-телекоммуникационных сетях, размещение на сайте учреждения. 
Доступ к персональным данным может предоставляться Обучающемуся, родителям (законным представителям) Обучающегося, а также административным и педагогическим работникам Оператора, третьим лицам (с целью предоставлении установленной отчетности). 
Я даю разрешение на то, чтобы открыто публиковались мои фамилия, имя, отчество в связи с мероприятиями Оператора и его структурных подразделений в рамках уставной деятельности.
Я согласна (ен), что Оператор вправе включать мои обрабатываемые персональные данные в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные нормативными документами федеральных и муниципальными органов управления образованием, регламентирующими предоставление отчетных данных. 
Настоящее согласие действует со дня его подписания постоянно, или до дня отзыва мною в письменной форме в соответствии с законодательством.
			
(подпись)		(инициалы и фамилия)	

“		”		20		г.	
			(дата)